היום ננסה לענות על השאלה אם כבר ניתוח אז איזה?
אנשים הסובלים מכאבי ברכיים ומגיעים לרופא אורטופד מומחה ברך, לאחר שניסו טיפול שמרני כגון פיזיותרפיה, טיפול תרופתי, הזרקות תוך מיפרקיות ועדיין חווים כאבים וקשיים תפקודיים שאלת האופציה הניתוחית עולה לכן חשוב לדעת לפני שאתם מגיעים לרופא לדעת את העובדות. נתחיל מן הקל אל הכבד, כלומר מניתוחים ארתוסקופים ( דרך צינורות המוחדרים לברך ללא הצורך בחתך משמעותי) ועד ניתוחים להחלפת מפרק הברך במשתל מלאכותי. עד תחילת שנות ה-2000 עקב החידושים הטכנולוגים בהדמייה של הברך המדגימים בקלות יחסית שינויים בסחוס ובמיניסקוסים, והשיפור המשמעותי ביכולות הטכניות לבצע ניתוחים ארתוסקופים חלה עלייה משמעותית במספר הניתוחים הללו באנשים הסובלים מאוסטארטריטיס של הברך. בניתוחים הללו בוצעה שטיפה של מפרק הברך ,ניקוי הסחוס וכריתת קרעים במינסקוסים מתוך אמונה ששיפור מצב הסחוס יכול להיטיב עם אנשים שסובלים מא"א של הברך לפחות לתקופה מסוימת. בתחילת שנות ה- 2000 בוצע מחקר שחולל סערה בעולם הרפואה בנוגע לפרוצדורה הנ"ל ובכלל. במחקר השתתפו 180 נחקרים שסבלו מכאבי ברכיים על רקע של אוסטאוארטריטיס קל עד בינוני של הברך לפי מידת הנזק בסחוס. המשתתפים חולקו ל3 קבוצות- קבוצה שעברה שטיפה של המפרק, קבוצה שעברה ניקוי הסחוס, כריתת מניסקוסים ושטיפה, וקבוצה שעברה ניתוח דמה שכלל כניסה לחדר ניתוח, הרדמה וביצוע חתכים בעור הדומים לחתך של כניסת צינורות הארתוסקופ בלבד ללא כניסה לברך. בוצע מעקב של שנתיים אחרי הנחקרים בהתייחס לחומרת כאבי הברכיים ותיפקודים הקשורים לגפה התחתונה ( הליכה, מדרגות וכו'). התוצאות לא הראו הבדלים בכול הפרמטרים שנבדקו בין הקבוצות כשנה ושנתיים לאחר הניתוח. המחקר הנ"ל שהיה ברמה מתודולוגית גבוהה מאוד, גרם לסערה עצומה בעולם האורטופדיה גם בגלל ויכוחים מסיבות אתיות וגם בגלל התוצאות המפתיעות. תוצאות המחקר גרמו לירידה חדה במספר ניתוחי הארתוסקופיה שמטרתם שטיפת וניקוי המפרק אצל אנשים הסובלים מא"א של הברך. במהלך השנים נעשו עוד מחקרים לגבי הפרוצדורה הנ"ל וכיום היא אינה מומלצת כאופציה ניתוחית לאנשים הסובלים מא"א של הברך. בעקבות המחקר שתארתי כאן עלתה השאלה אולי בחירת המטופלים המתאימים לניתוחים ארתוסקופיים של הברך צריכה להיות שונה. מכיוון שהוכח כבר שניקוי לא סלקטיבי של המפרק אינו יעיל אולי עדיף להתרכז בביצוע כריתה של סלקטיבית יותר של המניסקוסים אצל אנשים הסובלים מא"א קל ובינוני של הברך, והמדגימים בבדיקת הדמייה של הברך קרע במניסקוס בנוסף לא"א. מכיוון שא"א שכיח יותר מעל גיל 40, אבל גם שינויים לא סימפטומטים של הסחוס ובניהם קרעים במינסקוסים שכיחים יותר מעל גיל 40 ( כפי שכבר סקרתי במאמר בראשון), לא ברור לחלוטין האם גם כריתה סלקטיבית של אותם קרעים היא הכרחית. ואכן בשנת 2007 נעשה מחקר באוכלוסיה מעל גיל 65 שסובלת מא"א קל עד בינוני עם עדות גם לקרע במינסקוס ,והשווה ניתוח ארתוסקופיה לכריתה של המינסקוס ואחריו פיזיותרפיה, או טיפול פיזיותרפיה בלבד . החוקרים עקבו אחרי המטופלים עד שנתיים לאחר ההתערבות ולא הראה הבדל בשום פרמטר של כאב ואו תיפקוד בין הקבוצות. מאז נעשו מחקרים נוספים דומים שהראו תוצאות דומות. הדבר הביא לירידה משמעותית במספר ניתוחי הארתוסקופיה לכריתת מניסקוס מעל גיל 65 ,ולהמלצה של טיפול פיזיותרפיה כטיפול ראשוני לא"א של הברך אפילו אם זה מלווה בקרעים של המינסקוסים. מכיוון שניתוחי ארתוסקופיה כטיפול לא"א אינם מומלצים נותרה אצל המטופלים שאכן המוצא האחרון שלהם הוא ניתוח, בד"כ ברירה אחת והיא ניתוח להחלפת מפרך הברך במשתל מלאכותי. כיום מבוצעים רק בארה"ב לבד מיליון ניתוחים להחלפת מפרקי ירך וברך בשנה עם צפי של 4 מיליון עד שנת 2030 עקב הגידול באוכלוסייה מעל גיל 65. ניתוחי החלפות מפרקים נחשבים לניתוחים מוצלחים ומביאים בד"כ לירידה משמעותית בכאבים ושיפור בתפקוד. בסקירות ספרותיות רבות מדווח כי 85% מהחולים שעברו ניתוח להחלפת מפרק הברך מרוצים מהתוצאה הניתוחית. שיעור ניתוחי הרווזיה עקב כישלון המשתל הוא נמוך מאוד ובד"כ מדובר בניתוח לכול החיים. למרות זאת, רבים מהמנותחים מתארים את ההחלמה מהניתוח כחוויה לא קלה וכפי שנאמר כ15% מהמנותחים אינם מרוצים מהתוצאה. כמו כן יש מקרים נדירים שבהם אחרי הניתוח חלה עלייה בכאבים ובמגבלות התפקודיות וכמובן עלולים להתרחש סיבוכים משמעותיים במיוחד באוכלוסיית הסיכון המבוגרת יותר. העובדה שהניתוח יכול להביא לשיפור משמעותי באיכות החיים מצד אחד, לעומת תקופת השיקום הלא פשוטה לאחר הניתוח ביחד עם הסיכון לסיבוכים, מציבים אתגר גדול אצל רבים בנוגע לקבלת ההחלטה בעד או נגד ניתוח. התשובה לשאלה " איך אני יודע שאני צריך ניתוח להחלפת מפרק " אינה פשוטה וקצרה היריעה במאמר מסוג כזה כדי לדון בה. מה שחשוב לזכור זה שניתוח להחלפת מפרק אינו ניתוח מציל חיים. מדובר בניתוח לשיפור איכות החיים ולכן אף אחד לא צריך לעבור ניתוח כזה. יש כאלו שהניתוח יועיל להם, אבל אף אחד לא חייב לעבור ניתוח כזה. ובכול זאת שני דברים שחשוב לי לומר למי שמתלבט: 1.מידת הנזק בסחוס לפי MRI אינה אינדיקציה מוחלטת לניתוח, כפי שכבר אתם מבינים מידת הנזק בסחוס אינה נמצאת בהתאמה ישירה למידת הכאב.
2.האם מיצית את האופציות האחרות לפני ההחלטה על ניתוח כגון פיזיותרפיה הכוללת בעיקר תוכנית תירגול וחיזוק יום יומית, שינוי אורחות חיים כגון ירידה במשקל ואימוץ אורח חיים אקטיבי יותר.
לסיכום ניתוח להחלפת מפרק הברך אינו ניתוח מציל חיים אלא ניתוח לשיפור איכות החיים. ולכן החלטה על ניתוח או לא ,צריכה להיות תלויה במידת הסיכוי של הניתוח לשפר לך את איכות החיים שלך לעומת מידת הקושי האישי הצפוי לך מתהליך ההחלמה והסיכונים האישיים הקשורים למצב הבריאותי שלך.
המאמר הבא והאחרון בנושא א"א יעסוק בטיפול השמרני האקטיבי זה המומלץ ביותר כדרך להתמודדות עם א"א ובמיוחד עם א"א של הברך, זה המומלץ ביותר להרבה מהמחלות הכרוניות של המאה ה21. לא מפתיע נכון,כי הרי אין קיצורי דרך ותרופות פלא רק עבודה קשה הכרוכה בלקום מהכורסא ולהתחיל לנוע. שלכם, דביר חן