שלום לכולם,
פציעה של הברך שמערבת קרע של הרצועה הצולבת הקדמית, היא פציעה שכיחה בקרב אנשים צעירים העוסקים בספורט חובבני או תחרותי. קרע ברצועה הצולבת גורם לתחושת חוסר יציבות של הברך ובכך לפגיעה בתפקוד הברך, ירידה באיכות החיים, וקושי בחזרה לספורט הדורש יציבות ושליטה טובה של הברך הכולל ריצה מהירה, קפיצה ושינויי כיוון. הסברה הרווחת היא שקרע של הרצועה הצולבת אינו יכול להחלים באופן ספונטני, גם בגלל המבנה המורכב של הרצועה וגם בגלל העובדה שזאת רצועה תוך מפרקית שנמצאת בתוך תווך נוזלי שמונע חיבור של שני הקצוות הקרועים של הרצועה. לפיכך הסברה היא שניתוח לשחזור הרצועה באמצעות שתל, ועדיף בסמוך ככול הניתן למועד הפציעה, נחשב לטיפול הכרחי, במיוחד אם רוצים לחזור לפעילות ספורטיבית הדורשת יציבות טובה של הברך. למרות האמור לעיל, המבנה המיוחד של הרצועה הצולבת והפיזיולוגיה שלה, הכולל סיבים בעלי אוריינטציה מרחבית מגוונת הפועלים בסינרגיה בזויות שונות של כיפוף ויישור הברך, וכן סיבים מיוחדים המספקים מידע תחושתי שהכרחי לצורך שליטה שרירית על הברך, מהווה אתגר באשר ליכולת שחזור תכונות אלו על ידי שתל. יש לזכור גם, שלאחר הטיפול הניתוחי צפויה תקופת שיקום פיזיותרפיה ממושכת.
אופציה טיפולית נוספת שלרוב לא מוצעת למטופלים לאחר פציעה של הרצועה הצולבת היא שיקום לא ניתוחי הכולל טיפול פיזיותרפיה עם דגש על תרגול של חיזוק הברך, ואימון השליטה השרירית מסביב לברך כדי לפצות על הפגיעה ברצועה.
בשנת 2010 פורסם בעיתון המדעי The New England Journal of Medicine, מעיתוני הרפואה החשובים בעולם, מחקר שבדק את השאלה האם יהיה הבדל מבחינת התוצאות הטיפוליות, במידה וניתוח השחזור ידחה ולא יבוצע בסמוך לפציעה, או לא יבוצע בכלל לעומת ניתוח שחזור שיבוצע סמוך לפציעה.
למחקר גויסו נבדקים בין הגילאים 18-35 אשר הגיעו למיון עקב חבלה סיבובית של הברך בזמן פעילות ספורטיבית. לנבדקים אשר הבדיקה קלינית הצביעה על חוסר היציבות של הברך, ובדיקת MRI שנעשתה הדגימה קרע מלא של הרצועה הצולבת הקדמית הוצע להשתתף במחקר. בסה"כ גויסו למחקר 121 נבדקים.
הנבדקים חולקו בצורה אקראית לשתי קבוצות: קבוצה ראשונה שעברה ניתוח שיחזור של הרצועה הצולבת עד 10 שבועות מיום הפציעה ולאחריה עברה שיקום, וקבוצה שנייה שהתחילה בתהליך שיקום לאחר הפציעה עם אופציה לבחור בניתוח שחזור בשלב מאוחר יותר במידה וירצו בכך.
הנבדקים עברו הערכות חוזרות במספר נקודות זמן לאורך הניסוי: בתחילת הניסוי, 3 חודשים, 6 חודשים, שנה, ושנתיים מתחילת הניסוי. ההערכות החוזרות כללו בדיקות יציבות של הברך על ידי אורתופד, מילוי שאלון סובייקטיבי מקובל בספרות הכולל שאלות להערכת הברך בחמישה תחומים שונים ( רמת כאב, סימפטומים אחרים כגון נפיחות או חוסר יציבות, קושי בעיסוק בספורט/פעילות גופנית ואיכות חיים כללית), ובדיקת MRI של הברך.
שתי הקבוצות עברו תהליך שיקום הכולל פיזיותרפיה לשיפור טווחי התנועה, חיזוק שרירים , שיפור השליטה השרירית מסביב לברך, וחזרה הדרגתית לפעילות גופנית וספורט לפי קווים מנחים המקובלים בספרות לשיקום לאחר קרעים וניתוחים לשחזור של רצועה צולבת.
בקבוצה הראשונה נכללו 62 נבדקים שעברו ניתוח לשחזור הרצועה הצולבת עד 10 שבועות מיום הפציעה. בקבוצה השנייה נכללו 59 נבדקים שהתחילו תהליך שיקומי פיזיותרפי בלי ניתוח. בסיום המחקר (אחרי שנתיים) 23 מהנבדקים (39%) בקבוצה שקיבלה טיפול שיקומי בלבד בחרו בסופו של דבר לעבור ניתוח שיחזור של הרצועה. הזמן הממוצע לביצוע הניתוח היה 11 וחצי חודשים מיום הפציעה.
בניתוח הנתונים בנקודת הזמן של שנתיים מתחילת הניסוי, התוצאות לא הראו הבדל משמעותי סטטיסטי בין הקבוצות בכול המדדים שנבדקו על ידי השאלון הסובייקטיבי ( רמת כאב, סימפטומים אחרים כגון נפיחות או חוסר יציבות, קושי בעיסוק בספורט/פעילות גופנית ואיכות חיים כללית), כמו כן שיעור החוזרים לרמת פעילות דומה לזו שלפני הפציעה היה זהה בשתי הקבוצות.
גם בניתוח נתונים נוסף כאשר הקבוצה השנייה פוצלה לשתי קבוצות" ניתוח מאוחר ואו שיקום בלבד, לא נמצא הבדל משמעותי בין הקבוצות (ניתוח מוקדם, ניתוח מאוחר, שיקום בלבד) אחרי שנתיים.
מסקנת החוקרים הייתה שאצל אנשים צעירים ופעילים גופנית, לאחר קרע אקוטי של הרצועה הצולבת ניתוח מוקדם אינה אסטרטגיה טיפולית המבטיחה תוצאות טובות יותר מטיפול שיקומי ללא ניתוח ואו ניתוח מאוחר ולאחריו שיקום. כאשר למעשה אסטרטגיה של שיקום וניתוח מאוחר או לא לפי מידת הצורך, הביאה למצב ש- 61% מהנבדקים הצליחו לחזור לרמת פעילות כמו לפני הפציעה גם בלי התערבות ניתוחית.
מכיוון שהליכי המחקר כללו גם בדיקות MRI התאפשר לענות על שאלות מחקריות נוספות. באופן ספציפי נבדקו שתי שאלות: האם אצל מטופלים שלא עברו ניתוח מתרחשת עם הזמן החלמה של הרצועה? והאם יש קשר בין מידת ההחלמה של הרצועה ותוצאות השיקום כך שתוצאות שיקומיות טובות יותר קשורות בהחלמה טובה יותר של הרצועה? מענה לשאלות מחקר אלו ניתן מאוחר יותר במאמר שפורסם בנובמבר 2022 וכלל מעקב של חמש שנים אחרי משתתפי המחקר.
התוצאות הראו שבקבוצת הנבדקים שעברה שיקום בלבד או אלו שהיו בקבוצת השיקום בלבד אבל החליטו לעבור ניתוח מאוחר, בנקודת הזמן של שנתיים מהפציעה, אצל 16 מהנבדקים מתוך 54 (30%) ממצאי ה- MRI הצביעו על סימני איחוי של הרצועה הצולבת. לצורך ניתוח מדויק יותר של הנתונים בחנו את שיעור סימני ההחלמה של הרצועה רק בקבוצת האנשים שלא עברה ניתוח (מוקדם או מאוחר) וקיבלה שיקום בלבד. בקבוצה זו נמצא ששיעור ההחלמה אחרי שנתיים היה 53% ואחרי חמש שנים 58%. תחילת סימני האיחוי נצפו כבר ב MRI שלושה חודשים מיום הפציעה. בקבוצת הנבדקים שבחרה בסופו של דבר בניתוח מאוחר, אחוזי חוסר איחוי של הרצועה היו גבוהים מאוד (93%). חשוב לציין שנתוני הMRI של איחוי או חוסר איחוי לא ניתנו לנבדקים ולכן לא השפיעו ישירות על בחירתם בסופו של דבר באופציה הניתוחית.
ניתוח סטטיסטי של התוצאות הראה ששנתיים מיום הפציעה נבדקים אשר הדגימו החלמה של הרצועה דיווחו על שיפור גדול יותר בשאלון הסובייקטיבי שבדק קושי בעיסוק בספורט/פעילות גופנית, ועלייה משמעותית יותר באיכות חיים כללית בהשוואה לנבדקים שעברו ניתוח מוקדם, ניתוח מאוחר או אלו שעברו שיקום בלבד אבל לא היו אצלם סימנים של החלמת הרצועה. ההבדל הסטטיסטי הזה לא הופיע בניתוח הנתונים חמש שנים לאחר הפציעה.
לסיכום, המחקר שתוצאותיו פורסמו בשנת 2010 ובשנת 2022, הפתיע רבים בקהילה הרפואית, ויתכן שיביאו לשינוי בטיפול בקרעים טראומטיים של הרצועה הצולבת הקדמית של הברך באוכלוסייה צעירה ופעילה גופנית.
העובדה שביצוע מאוחר של ניתוח שחזור אינו מוביל לתוצאות פחות טובות מניתוח מוקדם בשילוב הממצאים שאצל יותר מ50% מהנבדקים אשר בחרו לא להתנתח מתרחשת החלמה ספונטנית של הרצועה עם הזמן (לרוב כשלושה חודשים מיום הפציעה), מעלה את השאלה האם כדאי לדחות את ניתוח השחזור ובשלב מאוחר יותר לקחת בחשבון בתהליך ההחלטה על ניתוח כן או לא, גם את מצב ההחלמה של הרצועה לאחר מספר חודשים בתוך תהליך השיקום כפי שמודגם בבדיקת MRI.
השאלה הזאת צריכה להיבדק באופן מחקרי, כמו עוד שאלות רבות נוספות שנותרו עדיין פתוחות, כולל האם בטווח הארוך יש קשר בין מידת ההחלמה של הרצועה וחזרה לרמת פעילות כמו זו שהייתה טרם הפציעה? האם אחוזי הקרעים החוזרים של הרצועה באוכלוסייה שלא עברה ניתוח והדגימה החלמה של הרצועה שווה או נמוך בהשוואה לאוכלוסייה שכן התנתחה? האם העובדה שהרצועה החלימה מורידה את הסיכון לפתח עם הזמן אוסטאואטריטיס של הברך לעומת אוכלוסייה שעברה ניתוח או שיקום בלבד ולא הדגימה החלמה של הרצועה?
שאלות ספציפיות על ההחלמה של הרצועה הצולבת כוללות: האם ניתן לאפיין את סוגי הקרעים שסיכויי ההחלמה הספונטנית שלהם גבוהים יותר? האם יש פרוטוקולים טיפולים שיקומיים שיכולים לזרז את ההחלמה ולהעלות את אחוזי האיחוי של הרצועה לאחר קרע טראומטי?
מחקר שבודק ספציפית פרוטוקול טיפולי שאמור לשפר את אחוזי האיחוי של הרצועה מתבצע בימים אלו, והנתונים אמורים להתפרסם בקרוב, כך שיש למה לחכות....
שלכם
דביר חן