שלום לכולם,
לצד התקדמות גדולה בטכנולוגיות הכירורגיות לטיפול בבעיות שריר-שלד שמתרחשת בשנים האחרונות, גדלים הספקות ביחס ליעילות של הליכים האלו בהפחת כאב, ושיפור תפקוד ואיכות החיים בטווח הארוך.
יש הטוענים שקבלת ההחלטות לגבי הטיפול המועדף ברפואת שריר שלד אינה נסמכת דיה על ראיות מחקריות. החלטה מבוססת ראיות צריכה לשקול את גודל האפקט של ההתערבות באופן כללי, וכן ביחס להתערבויות אחרות. באופן ספציפי ברפואת שריר-שלד, חשוב להשוות את ההשפעות של התערבות כירורגית (ניתוחית) מול התערבות טיפולית לא כירורגית (שמרנית).
מאמר מסוג מטה-אנליזה שפורסם ביוני 2022 סיכם את ההבדלים בגודל ההשפעה בין התערבויות כירורגיות והתערבויות לא כירורגיות למגוון בעיות שריר-שלד כפי שעולה במחקרים שפורסמו עד שנת 2021.
המטה אנליזה בוצעה על פי קריטריונים מקובלים וכללה מאה מחקרים.
מדדי התוצאה שביחס אליהם נבדקה ההשפעה של ההתערבויות היו כאב, תפקוד ואיכות חיים. בעיות שריר-שלד שנכללו בסקירה כללו כאבי כתף על רקע תסמונת הצביטה, קרעים של גידי הכתף, פריקה של מפרק הכתף או המפרק האקרומיוקלויקולרי, פריצות דיסק צווארי, תסמונת התעלה הקרפלית בכף היד, כאב גב תחתון כרוני, הצרות של תעלת חוט השדרה, ספונדילוליסטזיס ( החלקה של חוליות), פריצת דיסק גבי, כאבים במפרק הסקרואיליק (אגן), תסמונת התפס בירך, קרעים ניוונים במיניסקוס, שחיקת סחוס (OA- אוסטאוארטריטיס) של הברך, פריקה של הפיקה, קרעים של רצועה צולבת בברך ו קרע של גיד אכילס.
לפני פירוט התוצאות ברצוני לפרט מעט על המשמעות של מחקר מסוג מטה-אנליזה, שהוא סוג מחקר חשוב ברפואה מבוססת ראיות.
מחקר מסוג מטה-אנליזה משמעו מחקר שבו מאגדים את הממצאים של מחקרים בודדים בנושא מסוים ועל ידי ניתוח סטטיסטי של ממצאי כלל המחקרים, ואז ניתן להציג נתונים על שאלה מחקרית מסוימת בהתבסס על מספר רחב של מחקרים בנושא. הניתוח הסטטיסטי של המטה-אנליזה מחשב את גודל האפקט (ההשפעה) של ההתערבות הנחקרת בהשוואה לגודל האפקט של התערבות ביקורת על משתנה התוצאה (לדוגמא כאב, תפקוד ואיכות חיים).
גודל האפקט (ההשפעה) הינו מדד המכמת את עוצמת השינוי שנוצר כתוצאה מההתערבות הנחקרת במדד מסוים (לדוגמא רמת כאב בסולם שבין 0-10) והאם הוא גדול, קטן או שווה להתערבות הביקורת. הממצאים בדרך כלל מוצגים על גבי דיאגרמה שנקראת forest plot ובה ניתן לראות בבירור את גודל האפקט של המחקרים השונים. והאם יש כיוון לאפקט: התערבות המחקר בעלת אפקט גדול מהתערבות הביקורת או התערבות הביקורת בעלת אפקט גדול מהתערבות המחקר.
איגוד מספר רב של מחקרים מאפשר לקבל תמונה אמינה יותר על היעילות של שיטות טיפוליות שונות.
תוצאות המטה האנליזה במאמר אותו תיארתי בתחילת הדברים היו כדלהלן:
גודל השפעה של פרוצדורות ניתוחיות על כאב במעקב ארוך טווח של שנה לפחות , היה מתון ורק בארבע מהאבחנות שנחקרו ההשפעה של ההתערבות הכירורגית הייתה גדולה יותר סטטיסטית מזו של ההתערבויות הלא כירורגיות. אבחנות אלו היו: פריצות דיסק צווארי (3 מחקרים), הצרות של תעלת חוט השדרה ( 5 מחקרים) , כאבים במפרק הסקרואיליק (אגן)( 2 מחקרים) וכאבי גב תחתון כרוניים ( 5 מחקרים). סה"כ 15 מחקרים מתוך 100 שנכללו בסקירה.
ביחס למדדי תוצאה של תפקוד ואיכות חיים, בכל 15 האבחנות שנכללו בסקירה לא היה הבדל בין גודל ההשפעה של התערבויות כירורגיות והתערבויות לא כירורגיות.
חשוב לציין שרק שישה מתוך 100 המחקרים שנכללו במטה אנליזה היו בעלי איכות מחקרית גבוהה, בשאר המחקרים היה סיכון גבוה להטיות מחקריות. הטיה מרכזית במחקרים מסוג זה נובעת מהקושי הרב לבצע מחקרי סמיות כפולה (דהיינו, המטפלים והמטופלים אינם מודעים לסוג ההתערבות שהם מקבלים: מחקרית או ביקורת) כאשרה משווים התערבות ניתוחית להתערבויות אחרות. מערך מחקרי עם סמיות מלאה מחייב ניתוח דמה כהתערבות ביקורת, דבר שאינו קל לאישור אתי ולביצוע. ללא קבוצת ביקורת כזאת הסקת מסקנות לגבי ההתערבות הכירורגית צריכה להתבצע בזהירות רבה זאת משום שלהתערבות כירורגית יש אפקט פלסבו (דמה) גבוה בלי קשר לסוג ההליך הניתוחי.
כמו כן, מחקרים רבים שנכללו במטה האנליזה שסקרתי כאן הראו שגם במבחן עלות תועלת אין להתערבות כירורגית יתרון על התערבויות לא כירורגיות; גם כאשר נמצא שיפור בתפקוד ובכאב לאחר התערבות כירורגית המטופלים שעברו ניתוח צרכו שירותי בריאות לבעיה האורתופדית שבגללה נותחו (תרופות, ביקורי רופא, הדמיות, וטיפולי פיזיותרפיה) ברמה דומה לאלו שלא עברו ניתוח.
תמיכה לממצאים שתוארו כאן נמצאת בסקירת ספרות באותו נושא שפורסמה בכתב העת היוקרתי Pain. בסקירה זו רק 14% מתוך המחקרים שנכללו מצאו שלהתערבות כירורגית יש יתרון בהפחתת כאב בבעיות שריר-שלד בהשוואה להתערבויות לא כירורגיות.
לסיכום:
המטה אנליזה הנוכחית מחזקת את הטענה שבבעיות שריר-שלד התערבות לא כירורגית היא בחירה טיפולית טובה. הידע העדכני כפי שעולה מהספרות מלמד שעל אף שבמקרים מסוימים התערבות כירורגית היא בחירה טובה ושאין צורך להימנע ממנה בכל מקרה, ברוב בעיות השריר-שלד, ללא חשיבות מאיזה סוג (מינסקוס, סחוס, גיד, שריר או רצועה), מיצוי האופציות הלא כירורגית לפני החלטה על ניתוח היא דרך מוכחת ונתמכת מחקרית.