שלום לכולם, פעמים רבות בעבודתי עם מטופלים שמתלוננים על כאבים בכתף, אני שומע מהם את אחד מהתיאורים הבאים: הכאב שלי הופיע מדי פעם וחלף עם מנוחה או זריקה לכתף; הפעם הכאב לא חולף והרופא הפנה אותי לבדיקת אולטרה סאונד של הכתף; בבדיקה נמצא קרע של אחד מגידי השרירים של הכתף. או - אף פעם לא סבלתי מכאבי כתף, אבל לפני מספר שבועות הרמתי משהוא לא כבד במיוחד ולאחר מכן חשתי כאב בכתף שעדיין לא חלף; רופא המשפחה שלח אותי לפיזיותרפיה ולבדיקת אולטרה סאונד; בבדיקה נמצא קרע של אחד מגידי השרירים של הכתף. סיפורי המקרה הללו מעלים את השאלה על היעילות של הטיפול הפיזיותרפי לעומת הניתוחי במקרים של קרעים בגידי הכתף. המאמר הבא מנסה לענות על השאלה "האם צריך לתקן באופן כירורגי גיד קרוע בכתף?" ראשית, חשוב לדעת, שקרעים בגידי הכתף הם תופעה שכיחה מאוד באנשים עם וללא כאבי כתף. שכיחות הקרעים עולה עם הגיל, ובד"כ קרעים שמאובחנים בבדיקות הדמיה, כאשר לא היה ברקע סיפור של חבלה טראומטית לכתף, מפורשים כממצא נורמלי המתאים להזדקנות מערכת השריר-שלד (דהיינו קרע לא טראומטי, ניווני). ישנם מספר מחקרים ברמה מתודולוגית גבוהה שהשוו תוצאי טיפול, באנשים עם כאב כתף וקרע באחד מגידי הכתף על רקע לא טראומטי, בין פיזיותרפיה וטיפול כירורגי. במחקר שפורסם ב-2014, נכללו 167 מטופלים מעל גיל 55 ( ממוצע גיל 65) שסבלו מכאבים בכתף ואובחנו כסובלים מקרע בגיד הסופרהספינטוס (אחד מגידי הכתף שקרעים בו שכיחים). המטופלים חולקו לשלוש קבוצות: קבוצה שקיבלה טיפול פיזיותרפיה במהלך 6 חודשים. הטיפול כלל שמירה על טווחי תנועה, חיזוק שרירי הכתף והשכמה והדרכה לתרגול עצמי, שתי קבוצות נוספות עברו ניתוח ארתרוסקופי, שכלל שיוף עצם השכמה כדי להוריד את הלחץ מהגיד הקרוע מבלי לתקן את הגיד בקבוצה אחת ועם תיקון של הגיד בקבוצה שניה. לאחר הניתוח, שתי הקבוצות האלו קיבלו טיפול פיזיותרפיה בדומה ל"קבוצת הפיזיותרפיה". גודל הקרע בגיד שנמדד במהלך הניתוח היה בממוצע 9 מ"מ ללא הבדל בין הקבוצות. גודל כזה נחשב לקרע בגודל קטן עד בינוני. אחרי שנה נערך מעקב אחרי הנבדקים ולא נמצא הבדל בין הקבוצות מבחינת רמת הכאבים בכתף ויכולת התפקוד של הכתף. במחקר שפורסם השנה, ועקב אחרי הנבדקים חמש שנים אחרי, לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות מבחינת הכאב בכתף והתפקוד גם בנקודת הזמן הזאת. במטה-אנליזה (ניתוח נתונים שיטתי וחישוב ערכים סטאטיסטיים על ההתערבות מתוך ממצאים במאמרים שפורסמו בנושא) שפורסמה ב- 2016 נכללו שלושה מחקרים שונים שהשוו טיפול פיזיותרפי להתערבות כירורגית לתיקון גידי הכתף. סה"כ המשתתפים שנכללו בסקירה היה 252. גם במקרה זה הניתוח הסטטיסטי מצא שאין הבדל בתוצאות הטיפול בין שתי הגישות הטיפוליות, דהיינו, שאין יתרון לטיפול ניתוחי בהשוואה לטיפול פיזיותרפיה. מסקנת החוקרים בשני במאמרים שהצגתי היתה שטיפול פיזיותרפיה של בין 12-24 שבועות צריך להיות האופציה הראשונה במקרה של מטופלים עם קרע בגידי הכתף שלא בעקבות טראומה.
למרות שאני מציג את העדויות המחקריות הללו למטופלים שלי עם אבחנה של קרע באחד מגידי הכתף, עדיין יש להרבה מטופלים ספקות ביעילות הטיפול הפיזיותרפי.
אני אנסה לחזק את עמדה שדוגלת בטיפול פיזיותרפיה כאופציה טיפולית ראשונה על ידי הצגת עוד מידע מחקרי עדכני ורלוונטי.
מחקר שפורסם ב- 2015 בדק בקרב כ- 400 מטופלים עם קרעים מלאים בגידי הכתף שעברו טיפול פיזיותרפיה, את ההתאמה בין חומרת הקרע לבין עוצמת הכאב. לא נמצאה התאמה בין אף אחד מהמדדים לחומרת הקרע לבין עוצמת הכאב. לעומת זאת נמצאה התאמה למצב הגופני הכללי של המטופל ולרמת ההשכלה. כלומר, מטופלים עם שתיים או יותר מחלות רקע כגון סוכרת או לחץ דם , או כאלו עם השכלה נמוכה יותר דיווחו על כאבים חזקים יותר, ולא כאלו עם קרע חמור יותר.
בנוסף סקירה ספרותית שפורסמה בשנת 2018, וסקרה 57 מחקרים שונים שבדקו תוצאות ניתוחיות של תיקון גידים בכתף ו/או תוצאות של טיפול שמרני לקרעים בגידי הכתף הראתה שיפור גדול במצב המטופלים מבחינת ירידה בעוצמת הכאב ושיפור בתפקוד שנה לאחר תחילת המעקב במרבית המטופלים גם באלו שעברו ניתוח וגם באלו שקיבלו טיפול פיזיותרפי ללא ניתוח. .
מסקנת הסוקרים היתה שבמקרים של כאבים על רקע של קרעים לא טראומתיים בגידי הכתף בד"כ מתרחש תהליך ההחלמה טבעי, שמשכו כשנה, ושבסופו תהיה ירידה בכאב ושיפור בתפקוד, למרות שאנטומית הגיד עדיין קרוע, לפיכך, אופציה של טיפול פיזיותרפיה (לפעמים נקרא גם "שמרני") הטומנת בחובה הרבה פחות סיכונים מאשר האופציה הניתוחית צריכה להיות ברירת המחדל הטיפולית הראשונית.
ופיסת מידע אחרונה, מחקרים רבים שעקבו תקופה ארוכה אחרי מטופלים שעברו ניתוח לתיקון הגידים מראים, שב- 20%- 90% מהמטופלים יופיעו קרעים חוזרים או שהקרעים שתוקנו לא באמת מחלימים לאחר הניתוח. מצבים אלו שכיחים יותר בקרב אנשים מבוגרים או כאשר מלכתחילה היו יותר שינויים מבניים בשריר בעקבות הקרע. בכול מקרה, הממצא המעניין הוא שגם כאשר אין החלמה של הגיד או כאשר מופיעים קרעים חוזרים אותם מנותחים עדיין מדווחים על ירידה משמעותית בכאב ושיפור בתפקוד. אם כן, עולה השאלה, כיצד הניתוח הועיל? השערה מרכזית היא שהמנוחה היחסית אחרי הניתוח או תהליך השיקום שאחריו שנמשך כחצי שנה ולפעמים אף יותר הם אלו שתורמים לשיפור ולא הניתוח עצמו.
לסיכום:
קרעים של גידי הכתף הם ממצא אנטומי שכיח שאינו בהכרח קשור לכאב. כאשר הגיד הקרוע אכן הופך לכאוב, במקרים בהם לא היתה טראומה משמעותית לכתף, טיפול פיזיותרפיה הדרגתי במשך 3-6 חודשים, שכולל הפעלה מדורגת של הכתף וחיזוק השרירים מסביב לכתף היא האפשרות הטיפולית העדיפה המביאה לתוצאות טיפוליות טובות וארוכות טווח עם מינימום סיכונים. במקרים בהם אחרי שנה לא חל שיפור במצב ניתן לשקול ניתוח לתיקון הגיד הקרוע.