שלום לכולם,
במהלך 15-20 השנים האחרונות, הגישה הטיפולית בכאבי שרירים ושלד כרוניים עברה שינוי מהותי מגישה ביו-רפואית/ביומכנית לגישה ביו-פסיכו-סוציאלית. בדומה לכך חל גם שינוי ברכיב החינוכי של הטיפול הפיזיותרפי הכולל הסבר ומתן מידע למטופלים (patient education). הגישות חינוכיות הנפוצות התבססו על הגישה הביו-רפואית שבה הקלינאים מסבירים למטופלים את חווית הכאב מנקודת מבט אנטומית וביומכנית, כמו לדוגמה תיאור הניגודים בין רקמות בריאות (אנטומיה) ופגועות (פתונאטומיה), תיאור השינויים הניווניים ברקמה הקשורים במצב מחלה או הדגשת סטייה מכנית מדפוסי תנועה צפויים נורמליים (ביומכניקה). למרות שלמודלים אלו עשוי להיות ערך קליני רב בשלבים חריפים של מצבי פציעה, ניתוח או מחלה, הם אינם מסבירים נושאים מורכבים הקשורים לכאב במיוחד בשלב הכרוני. אימוץ הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית חייב גם שינוי במודלים החינוכיים: מעבר מהסבר על ההיבטים האנטומים והביומכניים של הכאב להסבר הוליסטי על התהליכים הפיזיולוגיים והפסיכולוגיים המעורבים בחוויית הכאב כולל אלו המתרחשים ברמת חוט השדרה והמוח. ההסברים הקשורים למודל החינוכי המשקף את הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית מתבססים על גוף ידע עדכני רחב בנוגע לתהליכים המתרחשים במוח בעקבות חוויה של כאב כרוני שהתפתח מתוך ההתקדמות הטכנולוגית ומהשימוש הנרחב בסריקות מוח תפקודיות (FMRI). בעזרת שימוש בטכנולוגיות אלו ניתן היה להצביע על אזורים מוחיים בעלי תפקיד מרכזי בפירוש האותות המגיעים מאזורים כאובים (נוסיספציה) וכן על התפקיד של אזורים אלו בויסות (דיכוי או העצמה) של אותות אלו באופן שמשפיע על חווית הכאב . כמו כן, מחקרים חדשים שופכים אור על תהליכים המתרחשים ברמת חוט השדרה (רגישות מרכזית) וברמת הרקמה שנפגעה (רגישות היקפית), לדוגמא יכולת מערכת העצבים לייצר באופן עצמוני חלבונים המשפעלים תגובות דלקתיות (ציטוקינים). היבטים נוספים שעולים מהמחקר בתחום כוללים את הגמישות המוחית (דהיינו יכולת המוח להשתנות כתגובה לגירויים שונים), מעורבות מערכת החיסון בתפקוד מערכת העצבים (גילוי תאי גלייה) והקשר בין הורמונים הקשורים ללחץ ומתח ותפקוד מערכת העצבים. כלל המידע הוביל להבנה שחוויה או התלקחות של כאב אינה בהכרח סימן לנזק רקמתי. חוקר כאב מפורסם בשם Lorimer Mosley אף מוסיף וטוען שהפעלה של סיבי עצב המשדרים אל המוח אותות כאב (סיבים נוססיפטיבים) אינה הכרחית ו/או מספיקה כדי ליצור חוויה של כאב. כלומר, חוויה של כאב יכולה להתרחש גם רק ברמת המוח ו/או חוט השדרה ללא מעורבות של מבנים במערכת השריר-שלד. נוסף על כך, המחקר ביסס את הקשר בין גורמים פסיכולוגיים, המושפעים מנוכחות של כאב, והתפתחות כאב כרוני. הידע הזה הביא להבנה שתבניות התנהגותיות של הימנעות, פחד, תפיסת מסוגלות עצמית נמוכה, ומחשבות קטסטרופליות (קטסטרופיזציה) כתגובה לכאב יכולות להיות גורם מרכזי להתפתחות של כאב כרוני.
אחד מהמודלים החינוכיים שמשקף גישה ביו-פסיכו-סוציאלית הוא "חינוך למדעי המוח וכאב"
((PNE-pain neuroscience -education. מקור ה PNE הוא בפסיכולוגיה חינוכית ומטרתו להמשיג מחדש את הכאב: במקום "סמן של נזק לרקמות" הכאב מייצג את תפיסת האדם את הצורך להגן על הגוף מפני נזק. PNE מנסה להפחית את רגישות המערכת העצבית על ידי התמקדות חינוכית בהכרות של המטופל עם התהליכים הנוירופיזיולוגיים הקשורים בכאב כרוני ובייצוג שלו במוח, והבנתם, וכן במתן משמעות רחבה יותר לחוויית הכאב. ב2003 פורסם הספר הראשון שהנגיש את עקרונות מודל הPNE לציבור הרחב ולקלינאים. הספר נקרא explain Pain ונכתב על ידי שני פיזיותרפיסטים חוקרי כאב Lorimer Mosley and David Butler. הספר הכיל הסברים לקהל הרחב על השינויים שחלים במערכת העצבים בעקבות כאב כרוני, הדבר נעשה בשפה פשוטה ונגישה מלווה באיורים ומטאפורות. הספר יועד לקהל הרחב ולקלינאים. בשנים שאחרי כן, פורסמו ספרים נוספים לדוגמא Why do I hurt? A patient book about neuroscience of pain מאת פיזיותרפיסט בשם Adriaan Louw, שווקו קורסים לקלינאים כדי להתמקצע במודל ה PNE, והאינטרנט התמלא סרטונים עם הסברים לקהל הרחב שהתבססו על עקרונות מודל זה.
תוכלו לצפות בדוגמא בקישור הבא: https://www.youtube.com/watch?v=C_3phB93rvI
כמובן שעם התפתחות והעלייה בשכיחות השימוש הקליני במודל החינוכי של PNE החלו להתבצע מחקרים קליניים שבדקו את יעילותו.
בשנת 2016 פורסמה סקירה שיטתית של ניסויי בקרה אקראיים (RCT) שבחנה את ההשפעה של שימוש בPNE על כאב, תפקוד, נכות, תנועה ושימוש בשירותי בריאות אצל אנשים עם כאבי שריר-שלד כרוניים. בסקירה נכללו 13 מחקרים. האופן בו יושם המודל החינוכי של PNE במרבית המחקרים היה של מפגש אחד-על-אחד עם המטופל; בשני מחקרים נעשה שימוש במפגשים קבוצתיים ובמחקר נוסף המטופלים נחשפו למידע מתוך ספר שחולק להם. המפגשים מסוג אחד-על-אחד התקיימו כשיחה במהלכה עודדו את המטופלים לשאול שאלות באופן שיצור רלבנטיות של השיחה לשאלות ולעמדות של המטופל. במהלך המפגש נעשה שימוש בעזרי הוראה שונים תמונות, מצגות PowerPoint, ציורים, דוגמאות, מטאפורות וספרים המשלימים את המידע החינוכי באופן אישי.
למרות טענת החוקרים שהיה קושי רב להשוות בין המחקרים השונים בגלל השונות בשיטות המחקר, מסקנתם הייתה שבקרב אנשים עם כאבי שריר-שלד יש תמיכה מחקרית חזקה לשימוש ב-PNE כדרך טיפול להפחתת כאב, הורדת רמת המוגבלות, שיפור ביכולת התנועה, הפחתת הקטסטרופיזציה של הכאב, הפחתת הימנעות מפעילות ופחד, צמצום התנהגויות לא בריאות הקשורות בתפיסת הכאב, שיפור בידע על הכאב והורדת הצריכה של שרותי בריאות כתוצאה מכאב כרוני.
לעומת זאת שתי סקירות ספרותיות ומטה אנליזות שפורסו בשנת 2018 ו2019 על השימוש PNE כדרך טיפול באנשים הסובלים מכאבי שריר-שלד כרוניים הראו יעילות נמוכה של הגישה בהורדת כאב, נכות ושיפור תיפקודי בטווח ( עד 3 חודשים מסיום ההתערבות הטיפולית).
הביקורת העיקרית כנגד המודל החינוכי של PNE בקרב הקלינאים במיוחד פיזיותרפיסטים הינה שמדובר בגישת טיפולית המעודדת "טיפול בשיחה" (talk therapy) והימנעות מטיפול ידני ( manual therapy) פיזי. הסקירה הספרותית שפורסמה ב2018 חיזקה את הביקורת כיוון שהיא הראתה שכאשר PNE שולב עם טיפול פיזיותרפיה שכלל תרגילים וטיפול מנואלי התוצאות הטיפולית של הורדת כאב ושיפור בתפקוד היו משמעותית טובות יותר בהשוואה לטיפול שכלל PNE בלבד.
מאמר דעה שכותרתו “Can we just talk our patients out of pain? Should PNE be our only tool? ופורסם ב2021 מציג את ההתפתחות של המודל החינוכי ואת ההבנה הנוכחית לגבי האופן בו יש ליישמו. מפתחי מודל ה PNE כותבים במאמר ש"הדיבור" עם המטופלים על הכאב צריך להיות מעבר לשיחה על כאב; הוא צריך להעניק למטופלים הבנה שהם יכולים לנוע, להשתתף בפעילות פיזית (בעבודה, בבית ובתחביבים) גם כאשר הם חווים מידה מסוימת של כאב. כהמשך לכך על המטפלים לספק למטופל ההזדמנויות לחוות פעילות יומיומית, ופעילות גופנית ללא התלקחות משמעותית של הכאב, באופן שמדגים יכולת חזרה לשגרה למרות נוכחות של מסוימת כאב במיוחד שההבנה היא שהכאב הכרוני משמעותו מנגנון הגנה שעובד בעודף ולאוו דווקא נזק רקמתי.
לסיכום, חשוב שהמטפל יקדיש זמן כדי להבין מה המשמעות של כאב עבור המטופל וכדי להעמיק את ההבנה של המטופל את הכאב. עם זאת, גם המטפלים וגם המטופלים צריכים להיות מודעים לכך ש- PNE אינה "גלולת קסם" וכי היא רק חלק, הכרחי אבל לא יחיד, במסע הארוך של מטופל עם כאב כרוני בחזרה לחיים מלאי משמעות.
שלכם,
דביר חן
Comments