כתף קפואה צריך לטפל או לא?

שלום לכולם, בניוזלטר הקודם עסקתי באתגר שבאבחון של כתף קפואה. בחלק הנוכחי ארחיב בנושא אפשריות הטיפול השונות ואתמקד כמובן בטיפול הפיזיותרפי. פיזיותרפיה מטופלים עם כתף קפואה עלולים לחוות תסכול רב. מהצד האחד הם מתמודדים עם כאב חזק מאוד, מנגד נאמר להם, ע"י רופא המשפחה או אורתופד, שהמצב אותו הם חווים "עובר לבד" תוך כשנתיים, ושלמעט טיפול תרופתי להפחתת הכאב אין צורך בטיפולים נוספים. בחלק מהמקרים אף נאמר למטופלים באופן מפורש שאין צורך בטיפול פיזיותרפיה. התפיסה שכתף קפואה "עוברת לבד" ושאין צורך בפיזיותרפיה קשורה במחקר שהתפרסם בשנת 2004. במחקר זה נכללו אנשים עם אבחנה של כתף קפואה. הם חולקו לשתי קבוצות: קבוצה שקיבלה טיפול פיזיותרפיה של מתיחות אגרסיביות גם לתוך הכאב וקבוצה שניה שקיבלה הדרכה מפיזיותרפיסט להנעה עדינה של הכתף ובהמשך לביצוע מתיחות תוך התחשבות ברמת הכאב. הטיפול במשתתפי המחקר של הקבוצה הראשונה היה טיפול אישי ע"י פיזיותרפיסט שניתן לאורך 6 חודשים פעמיים בשבוע. הטיפול בקבוצה השנייה, ניתן אף הוא ע"י פיזיותרפיסט באופן אישי, אולם המפגשים היו כל כמה שבועות לצורך הערכה, עדכון תוכנית התרגול והדרכה. התוצאות הראו ששנתיים לאחר מועד תחילת הטיפול לא היה הבדל במדדי התוצאה של רמת הכאב ורמת התפקוד היום יומי בין הקבוצות. במועד זה מרבית המשתתפים, בלי הבדל בין הקבוצות, החלימו באופן מלא. מסקנת החוקרים מתוצאות המחקר, שטיפול פיזיותרפיה אינו נחוץ, מבוססת על תפיסה מצומצמת ומוטעית של סל הכלים הטיפולי של הפיזיותרפיה. הסבר, הדרכה, תמיכה ומעקב לאורך זמן הם נדבכים מרכזיים של הטיפול הפיזיותרפי בכלל וגם במצב של כתף קפואה. מרכיבים אלו לא נחקרו כלל. תרומת המחקר הנ"ל לשדה הקליני התבטאה בכך שהוא הוביל לשינוי הגישה הטיפולית ולאימוץ של גישה פחות אגרסיבית שמתחשבת ברמת הכאב של המטופל בעת התרגול והטיפול הידני, ולשילוב של הסבר הדרכה ולווי של המטופלים במסע להחלמה. סטרואידים בהזרקה ישנה תמיכה מחקרית מסוימת בהזרקה של סטרואידים לחלל המפרקי בשלב הראשון של המחלה, במיוחד אצל מטופלים הסובלים מכאבים חזקים ומתקשים לישון, כאמצעי להפחתת הכאב לרמה נסבלת. השפעת הזריקה היא בד"כ קצרה, אבל יכולה לעזור למטופל לעבור את שלב הכאב עם פחות סבל. זריקות של תמיסת מלח (תמיסה פיזיולוגית) למפרק בפרוצדורה זו האורתופד מזריק תמיסת מלח (תמיסה שדומה בהרכבה לנוזלים הקיימים במפרקים) וסטרואידים לחלל המפרק. הרציונל של פרוצדורה זו הוא שהזרקה של נוזל למפרק ביחד עם הסטרואידים תגרום בנוסף להפחתת הכאב כתוצאה מהשפעת הסטרואידים, גם למתיחה של הרקמות הרכות (כמו רצועות המפרק) המקוצרות. באופן זה יתכן שיתקצר זמן ההחלמה. פרוצדורה טיפולית זאת נעשית תחת הנחיה של אולטרה-סאונד ומכאן שנדרש רופא שמיומן בשיטה זו ולכן זמינות הטיפול נמוכה. העדויות המחקריות לאפקטיביות של זריקות תמיסת המלח עם סטרואידים לעומת הזרקה של סטרואידים ללא תמיסת מלח עדיין לא חד משמעיות. מניפולציה תחת הרדמה פרוצדורה שמתבצעת בשלב הקפוא, שבה הרופא האורתופד מניע את הכתף בצורה מבוקרת, תחת הרדמה, כדי למתוח ולקרוע את המעטפת והרצועות המקוצרות ובכך לשפר את טווח התנועה, כאשר מיד לאחר מכן המטופל עובר טיפולי פיזיותרפיה לשמר את הטווחים שהושגו בניתוח. ארתוסקופיה לשיחרור הרצועות וקופסית המפרק ניתוח ארתוסקופי שבמהלכו המנתח חותך את הרצועות המקוצרות ואת קופסית המפרק כדי לשפר את טווח התנועה. כאשר גם במקרה זה מיד לאחר מכן המטופל עובר טיפולי פיזיותרפיה לשמר את הטווחים שהושגו בניתוח. שתי הפרוצדורות האלו נחשבות למקצרות את שלב הקפיאה ואת ההחלמה מכתף קפואה. מחקר שפורסם בירחון המדעי הנחשב "לנסט" בשנת 2020 וכלל 503 מטופלים עם כתף קפואה השווה בין שלושה סוגי טיפול לכתף קפואה: פיזיותרפיה בלבד מיד לאחר האבחון, מניפולציה תחת הרדמה בשלב הקפוא בתוספת פיזיותרפיה לאחר מכן, ארתרוסקופיה לשחרור הרצועות וקופסית המפרק בשלב הקפוא בתוספת פיזיותרפיה לאחר מכן. כל המשתתפים קיבלו גם זריקת סטרואידים, קבוצת הפיזיותרפיה בלבד לפני תחילת הטיפול הפיזיותרפי ושתי הקבוצות האחרות במהלך הפרוצדורות הניתוחיות. מספר טיפולי הפיזיותרפיה שנתנו לכל הקבוצות היה שווה (12 טיפולים). הטיפול הפיזיותרפי הותאם למצבו של המטופל וכלל תרגול עדין בשלב הכאוב, או מיד אחרי הניתוח, טיפול ידני להנעה של המפרק תוך התחשבות בכאב בשלב הראשון או מיד אחרי הניתוח ותרגול וטיפול מעט אגרסיבי יותר תוך התחשבות בכאב ובמצבו של המטופל בשלבים מאוחרים יותר. כול המטופלים קיבלו הדרכה והסבר ,לגבי האבחנה וכן קיבלו תוכנית תרגול ביתית. מדידות של רמת כאב ותפקוד נעשו 3, 6 ו12- חודשים לאחר תחילת הטיפול . התוצאות שנה מיום תחילת המחקר לא הראו הבדל ברמות הכאב והתפקוד בין הקבוצות. רוב המטופלים החלימו לגמרי בטווח של 18 חודשים מתחילת הופעת הסימפטומים. ממצאים אלו ניתן ללמוד שאין עליונות לפרוצדורות ניתוחיות בהשוואה לפיזיותרפיה בלבד בהשפעה על כאב ותפקוד. המחקר מוכיח את יעילות הטיפול הפיזיותרפי הכולל הדרכה, לווי, תירגול עצמי וטיפול מנואלי מותאם בשילוב של הזרקה חד פעמית של סטרואידים למפרק בהפחתת כאב ושיפור תפקוד. כמו כן המחקר מוכיח כי טיפול לכתף קפואה כולל טיפול פיזיותרפיה נכון יכול לקצר את תקופת ההחלמה מ24 ל18 חודשים. מחקר המשך, שמתבצע בימים אלה, בודק את השפעת זריקת תמיסת מלח וסטרואידים לפני תחילת טיפול הפיזיותרפי על הפחתת כאב ושיפור תפקוד בהשוואה להשפעה של הפרוצדורות הניתוחיות וזריקת סטרואידים. מעניין... מבטיח לעדכן שיתפרסמו התוצאות! לסיכום: אדם שחווה כאב והגבלה בתנועות הכתף כדאי שיפנה לפיזיותרפיסט מיומן לצורך אבחון האם אכן מדובר בכתף קפואה, ולאחר מכן ימשיך בטיפול פיזיותרפי מבוסס ראיות הכולל: הדרכה, תירגול וטיפול מנואלי המותאם לשלב במחלה בו הוא נמצא, בניית תוכנית תרגול ביתית וכן ליווי ומעקב לאורך תהליך ההחלמה.

שלכם, דביר חן קליניקה לפיזיותרפיה