גידים ותרגילים- בנייה מחדש או הסתגלות ?

שלום לכולם,

במאמרים הקודמים שלי עסקתי רבות בטיפולים שנלווים לטיפול הפיזיותרפי המקובל במצבים של פתולוגיות אורתופדיות, בעיקר פתולוגיות של הגידים. הדגשתי גם את החשיבות של תרגול אקטיבי בכול הליך שיקומי הקשור בכאבים על רקע שינויים פתולוגיים בגידים.

מחקרים רבים בוחנים את המנגנונים המתרחשים בגיד כתוצאה מתרגול אקטיבי. ממצאי מחקר עדכני מטילים ספק בתאוריה המקובלת שהכוחות המכניים המופעלים על הגיד בזמן תרגול אקטיבי גורמים לשינוי באזורים הפגועים של הגיד.

לפני שנרחיב על כך, חשוב להבין מה תפקידם של גידים, ואיך הם בנויים. גידים הם צינורות (פיברילות) נוקשים ודחוסים של רקמות חיבור שמחברים את שרירי השלד לעצמות. הגידים ממירים את כוח ואנרגיית השריר לתנועה. הם מסוגלים לשאת עומס מכני עצום בזכות המבנה המיוחד שלהם שמכיל רקמת חיבור חזקה המורכבת בעיקר מחלבון הקולגן, סוכרים ומים. לדוגמא, העומס המופעל על גיד הפיקה בזמן ירידה במדרגות הוא פי7 ממשקל הגוף.

מחקר מעניין שפורסם בשנת 2013 על ידי חוקרת דנית בשם קטיה היינמייר הצליח להראות שתהליך הבנייה של רקמת הגיד מתרחש ברובו עד סיום גיל ההתגברות. באדם בוגר כמעט שאין בנייה חדשה של רקמת גיד, וגם תהליכי חילוף החומרים ברקמת הגיד הם איטיים מאוד. היכולת של מבנה הגיד אצל אדם בוגר, שכאמור לא עובר תהליכים של בניה מחדש, להתמודד עם שינויים המתרחשים עם הגיל, או כתוצאה מעומס יתר או פציעה תלויה בתהליך שנקרא "הסתגלות" (אדפטציה). הסתגלות היא מונח כללי המצביע על היכולת של רקמות, איברים או מערכות בגוף האדם להשתנות במבנה שלהם או בתפקוד שלהם כתגובה לשינוי באילוצים הנכפים עליהם. בגיד בריא מתרחשים כול הזמן תהליכים של הסתגלות, כתגובה לכוחות שפועלים עליו ביומיום או בזמן פעילות גופנית. לרוב מדובר בייצור מוגבר של קולגן כדי לעמוד בדרישה לעלייה בעומס המופעל עליו.

גיד אנושי הוא רקמה חזקה מאוד וקרע מלא של גיד היא לא פציעה שכיחה. רוב הפציעות הגידיות מתרחשות כתוצאה ממצב של העמסת יתר ((over use לדוגמא עליה בנפחי ההליכה או הריצה , באופן חד כך שלא ניתן זמן ההסתגלות ולגיד להגיב בצורה אפקטיבית לשינוי בעומס דבר הגורם לפציעה וכאבים.

המונח המתאר מצב פתולוגי בגיד, שלא כתוצאה מקרע נקרא טנדינופתיה. הכוונה היא לשינוי במבנה ובהרכב בחלקים מסוימים של הגיד הגורמים לו להיות פחות יעיל ביכולת שלו לשאת ולהעביר עומסים. שינויים אלו כוללים בעיקר הפרעה בסדר של הפברילות של הגיד באזור זה, כלומר הן פחות מאורגנות בצורה מקבילה זו לזו ולכן היכולת של האזור לשאת עומס יורדת. השכיחות של ממצאים הקשורים בטנדינופתיה בגידים עולה בצורה משמעותית עם הגיל ולכן נהוג לייחס את השינויים בגיד כתוצאה מטדינופתיה לשינויים הקשורים לתהליכי הזדקנות של הגיד.

ממצא מעניין נוסף שכבר הזכרתי לא פעם הוא שממצא של טנדינופתיה בבדיקות הדמיה כמו אולטראסאונד או MRI הוא שכיח מאוד גם באוכלוסייה שלא מדווחת על כאבים. כלומר, השינויים הפתולוגיים בגיד הנצפים בטנדינופתיה אינם מהווים בהכרח את הגורם לכאב.

כמו שהזכרתי קודם בד"כ הניסיון להעלות במהלך תרגול עומס באופן לא מדורג או לבצע פעילות חדשה או חריגה ללא הכנה מוקדמת (כמו יציאה לריצה ארוכה או משחק ספורטיבי ממושך עם הילדים לאחר תקופה ארוכה ללא פעילות גופנית), היא זאת שמפרה את האיזון בתהליך ההסתגלות של הגיד ובכך גורמת להופעת כאב על רקע של טנדינופתיה. מצב זה נקרא reactive tendinopathy.

מחקר שפורסם ב2014 בדק קשר בין מידת השינויים המבניים בגיד המייצגים שיפור מבני לבין ירידה בכאב ושיפור תפקודי כתוצאה מתרגול. נסקרו 20 מאמרים, עם מספר כולל של 625 נבדקים. מדידת השינויים המבניים נעשתה על ידי שימוש באמצעי הדמיה כגון אולטרסאונד או MRI והשינוי בכאב ובתפקוד נבדקו על ידי שאלונים מקובלים בספרות. השינויים המבניים שנבדקו היו ירידה בנפח ובקוטר הגיד ועליה במספר הפיברילות ליחידת שטח. בסקירה נכללו מחקרים שכללו פיזיותרפיה מבוססת תרגילים. כל סוגי התרגילים שנבדקו היו כאלו שמומלצים בספרות לצורך שיקום של טנדינופתיה, כולל:

תרגילים אקצנטרים – תרגול איטי תוך הדגשת שלב ההתארכות של השריר או הגיד, כלומר הפעלת השריר תוך כדי תנועה לכיוון כוח הכובד (לדוגמא: ביחס לגיד אכילס, תרגול הורדה איטית של העקב עד מתחת לגובה מדרגה עליה עומד המתאמן).

תרגול איטי עם התנגדות עצימה – תרגול שבו נעשה שימוש בהתנגדות משמעותית והתרגול נעשה בקצב איטי של בד"כ יותר מ6 שניות כנגד ולתוך כוח הכובד. לדוגמא תרגול של עלייה וירידה על העקב עם תרמיל השוקל 20 ק"ג על הגב.

תרגול כנגד התנגדות – תרגול התנגדות קונבנציונלי – כלומר תרגל משקולות או גומיות של 3 סטים של 10 חזרות תוך ניטור של עוצמת ההתנגדות בהתאם ליכולת המטופל.

ניתוח הנתונים של סה"כ ההתערבויות לא מצא קשר בין מידת השיפור המבני בגיד לבין ירידה בכאב או שיפור בתפקוד. כלומר הירידה בכאב והשיפור בתפקוד בעקבות התרגול התרחשו גם בעדר שינויים מבניים חיוביים. בבחינה על פי סוג התרגול נמצא, בחלק מהמחקרים, שאצל מטופלים שביצעו תרגול מסוג תרגול איטי עם התנגדות עצימה היה כן קשר בין מידת השינוי המבני בגיד ומידת הירידה בכאב והשיפור בתפקוד. ממצא זה מחזק ממצאים ממחקרים עדכניים המראים שתרגול מסוג זה מקדם בצרה המיטבית את הסתגלות הגיד ובכך משפר את היכולת שלו להתמודד עם עומס.

למרות שבאופן כללי ממצאי המחקר סותרים את ההנחה המקובלת שהסתגלות של מבנה הגיד כתוצאה מתרגול מהווה חלק מרכזי במנגנון המביא לירידה בכאב ושיפור בתפקוד בעקבות התרגול, ישנם מספר הסברים אפשריים לתוצאות אלו:

1. הסתגלות הגיד מתקיימת לא רק בהיבט המבני אלא גם בהיבטים אחרים כמו הסתגלות של המנגנון העצבי. ההבנה שלבקרה המוטורית תפקיד בהחלמה של הגיד ובהסתגלות שלו לעומס מחייבת התאמה של התרגול כך שיכלול רכיבים של שיפור בבקרה המוטורית כדי להשפיע על מנגנונים נוירולוגיים ברמות המוח וחוט השדרה (לדוגמא גיוון בתרגול או תרגול שמערב חלקי גוף מרוחקים).

2. יתכן שההסתגלות של הגיד מתקיימת ברמה התאית והמולקולרית, כמו שינוי בביטוי של גנים או שינוי הורמונלי. אמצעי ההדמיה המקובלים לא רגישים לשינויים אלו.

טכנולוגית אולטרסאונד חדשה שנקראת UTC (ultrasound tissue characterization) מאפשרת בעזרת אלגוריתם משוכלל לנתח את מבנה הגיד ולהדגים את המבנה התלת-ממדי שלו. מחקר שפורסם ב2016 שהשתמש בטכנולוגיה זו יכול גם הוא אולי להסביר מנגנון אחר בתהליך ההסתגלות של גידים. במחקר זה נדגמו 186 נחקרים על ידי UTC לגידי הפיקה והאכילס. נמצא שבגידים עם טנדינופתיה הארגון המרחבי של הפיברילות של הגיד (דהיינו צינורות הקולגן) באזורים ה"בריאים" היה טוב יותר מהארגון המרחבי שלהן בגידים ללא טנדינופטיה. ממצאים אלו מרמזים שיתכן והיכולת של הגיד להסתגל תלויה דווקא בשינויים שמתרחשים באזורים הלא פגועים שלו, שאולי מפצים על אזורי הנזק, ולא בשינויים באזורי הנזק עצמם. לפיכך גם, יתכן שהטיפול השיקומי צריך לכוון ליצירת שיפור בארגון המרחבי של האזורים ה"בריאים" בגיד כך שההסתגלות תתבטא בכך שאזורים אלו יוכלו לשאת עומס גדול יותר ובכך לפצות על תפקוד הלקוי של החלקים הפגועים, ולא דווקא בתיקון או הסתגלות של המבנה הפגוע.

לסיכום

המחקר בשנים האחרונות מצביע שהסתגלות ולא בנייה מחדש היא המנגנון העיקרי המאפשר לגידים להמשיך ולתפקד במקרים של תהליכים פתולוגיים המתרחשים בהם כתוצאה מהגיל או פציעה. המחקר גם מצביע על כך שהמרכיב העיקרי בכול שיקום גידי צריך להיות תרגול אקטיבי הדרגתי עד כדי הגעה לתרגול איטי כנגד התנגדות עצימה, ותרגול כזה המכיל גם אתגר למערכת הבקרה המוטורית ושמטרתו גם לגרום לשינויים מבניים בגיד בטווח הארוך, זאת במיוחד אם המטרה היא לחזור לפעילות גופנית מאומצת.

המחקר גם מצביע על כך שההנחה שתיקון החלק הפגוע בגיד הכרחי לשם תפקוד תקין וללא כאב, אינה בהכרח נכונה ולכן גם יתכן שטיפולים המכוונים ל"תיקון" רקמת הגיד הפגועה לא נחוצים ברוב המקרים.

כנראה שסופו של דבר בבעיות גידיות כמו בהרבה פציעות שריר שלד אחרות כנראה , בהינתן התנאים הנכונים , תוך שיקום נכון ושימוש מושכל בידע מחקרי עדכני . הגוף יגיב בצורה אופטימלית יעבור הסתגלות, ויחזור לתפקודי מיטבי.

שלכם, דביר חן קליניקה לפיזיותרפיה