זריקת אפידורל לסיאטיקה טיפול מבוסס ראיות או לא?


שלום לכולם, רבים מהמטופלים עם פריצת דיסק הגורמת ללחץ על מוצא העצבים בגב ושסובלים כתוצאה מכך מכאבים, לעיתים בלתי נסבלים לאורך הרגל (בשם העממי סיאטיקה), ולעיתים גם מחולשה וחוסר תחושה ברגל (רדיקולופתיה), מגיעים להתייעצות עם אורתופד מומחה לעמוד שדרה או מופנים למרפאת כאב. במסגרות אלו מוצעות למטופלים מגוון אפשרויות טיפול שמרניות כולל לדוגמא פיזיותרפיה וכדורים נגד כאבים ודלקת. לעתים עולה גם האופציה של הזרקת חומר אלחוש וסטרואידים למוצא העצב בגובה הרלוונטי בעמוד השדרה ( בשם העממי זריקת אפידורל). מכיוון שמדובר בפרוצדורה פולשנית המצריכה החדרת מחט לחוט השדרה שיש עמה סיכון לסיבוכים עולה השאלה מה העדויות המחקריות התומכות ביעילות טיפול שכזה. משנות ה90 של המאה שעברה החלה להתפתח גישה ברפואה הנקראת רפואה מבוססת ראיות המוכרת גם בראשי התיבות של המונח הלועזי -( EBM -‏evidence-based medicine) .זאת הוגדרה כשימוש אחראי, ושקול בראיות המחקריות העדכניות והאיכותיות ביותר בעת קבלת החלטות הנוגעות לטיפול בחולה. רפואה מבוססת ראיות מייצגת מעבר מקבלת החלטות לפי הניסיון הקליני ואינטואיציה רפואית הנסמכת על תצפיות, לקבלת החלטות בעזרת כלים שיטתיים של סקירה, דרוג איכותי ואינטגרציה של מחקרים שבחנו את ההליכים הרפואיים הרלבנטיים. המודל הקלאסי של EMB מדרג את איכות העדויות המחקריות בצורת פירמידה שהעדויות האיכותיות ביותר נמצאות בראשה. בראש הפירמידה ניצבים מחקרים עם קבוצת ביקורת וחלוקה אקראית של המטופלים לקבוצת ההתערבות ולקבוצת הביקורת (דהיינו, מחקרים מבוקרים אקראיים RCTs- randomized controlled studies) או סקירות שיטתיות ומטא-אנליזות שמסכמות ידע מקבוצה של מחקרים כאלו. בתחתית הפירמידה נמצאים האינטואיציה והניסיון הקליני של הרופא. במהלך השנים נוצרו קשיים רבים ביישום הגישה הטיפולית מבוססת הראיות מסיבות מגוונות, כולל:

  • התנגדות של רופאים ליישום גישה זו בגלל הביטול של הניסיון והאינטואיציה הקלינית שלהם בתהליך קבלת ההחלטות הטיפוליות וההסתמכות המוחלטת לכאורה על עדויות מחקריות.

  • פער בין השדה הקליני למחקר האקדמי, כלומר פער לפעמים של שנים בתימוכין בין מה שעל פי ניסיון או תצפיות קליניות עובד ברמת היומיומית עם המטופלים להוכחות המחקרית התומכות בתצפיות קליניות אלו.

  • התנגשות בין פרקטיקות רפואיות מקובלות לבין עדויות מבוססות מחקר אמפירי שיתכן ומוכיחות שפרקטיקות אלו אינן יעילות ולעיתים אף מזיקות, דבר שהגביר את ההתנגדות מצד הקלינאים ליישום הגישות החדשות. דוגמאות בולטות להתנגשות זו בתחום האורתופדיה הן הממצאים של העדר יתרון בנוגע לירידה בכאב בטווח הארוך לאחר ניתוח של ארתוסקופיה לברך לכריתה של מיניסקוס קרוע ניוונית במטופלים מעל גיל 50 לעומת טיפול שמרני של תרגילים; וכן ממצאים של העדר יתרון בטווח הארוך בנוגע לירידה בכאב ושיפור בתפקוד, בהשוואה של ניתוח לשיוף ראש האקרומיון לטיפול בתסמונת ה"צביטה" של הכתף, לעומת טיפול שמרני של תרגילים לחיזוק הכתף.

עם השנים בעקבות התקדמות המחקר ודרישה מצד חברות ביטוח, ממשלות, והרצון להתפתח ולהתקדם החלו מקצועות הבריאות האחרים כגון פיזיותרפיה לאמץ את הגישה של טיפול מבוסס ראיות. אימוץ הגישה של פיזיותרפיה מבוססת ראיות סייעה בקידום המקצוע ומעמדו בזכות הדחיפה שהיא הביאה לעריכה של מחקרים רחבי היקף על המנגנונים של טיפולי פיזיותרפיה שונים, כמו טיפול ידני (מנואלי) ותרגול אקטיבי, ועל היעילות שלהם. כמו ברפואה גם בפיזיותרפיה יש קושי רב ליישם ברמת הפיזיותרפיסטים בשטח את הגישה. הדבר נובע בחלקו מאותן סיבות שפירטתי קודם ובחלקו מאופיו של מקצוע הפיזיותרפיה שמציב אתגרים ייחודיים למחקר הקליני. אתגרים ייחודיים אלו כוללים לדוגמא: הטיפול הוא לרוב מרובה רכיבים (בניגוד לרפואה בה ניתן טיפול תרופתי מסוים או מבוצע ניתוח ספציפי), בפיזיותרפיה המטופל והמטפל מודעים בהכרח לסוג הטיפול הניתן (בניגוד לרפואה בה ניתן לתת כדור שנראה זהה אבל מכיל חומר פעיל או חומר ביקורת), ולכן קשה לבצע סטנדרטיזציה מלאה של רכיבי טיפול מסוימים כמו טיפול ידני או הדרכה לתרגול.

מיזם רחב שפועל לשיפור היישום של טיפול מבוסס ראיות ברפואה ובמקצועות הבריאות הוא מאגר המידע קוקרן שמכיל סקירות שיטתיות של מחקרים קליניים ומטא-אנליזות שמשלבות את המידע ממחקרים קליניים. סקירות קוקרן נעשות ע"פ קריטריונים מובנים וכוללות הערכה של איכות שיטות המחקר של כל אחד מהמאמרים, אנליזה של תוצאות המחקר ואינטגרציה של הממצאים מכלל המחקרים שנסקרו. ככל שהאיכות של שיטות המחקר גבוהה יותר תוצאות המחקר חזקות יותר ונתן לגזור מהן מסקנות והמלצות ברמת ודאות גבוהה יותר.

מאגר דומה שממוקד רק במחקרים בתחום הפיזיותרפיה נקרא פדרו. המאגר כולל סקירות שיטתיות של הספרות ומחקרים מבוקרים אקראיים. כל מחקר שנכלל במאגר מדורג בציון בין 1 ל- 10 לפי האיכות המתודולוגית שלו. דירוג זה מסייע לפיזיותרפיסט לדעת האם למחקר איכות מחקרית גבוהה ובכך הוא תורם ליישום של פיזיותרפיה מבוססת ראיות.

רבים מהמחקרים שאני מציג נמצאים בספריה של קוקרן ו / או באתר של פדרו.

להלן קישורים אליהם למתעניינים: https://www.cochranelibrary.com, https://pedro.org.au


ובחזרה לשאלה מה העדויות המחקריות על היעילות של זריקות אפידורל לכאבים לאורך הרגל (סיאטיקה). בשנת 2020 פורסמה בספריית קוקרן סקירה ספרותית שבאה לענות על השאלה: " האם יש יתרון לזריקת אפידורל לכאבי סיאטיקה בהשוואה לזריקת דמה בהורדת הכאב ברגל ובשיפור התפקוד. הסקירה כללה 25 מחקרים מבוקרים אקראיים שפורסמו בנושא בשנים האחרונות.

המסקנה העיקרית מהסקירה היתה, שנכון להיום, אין תמיכה מחקרית מבוססת דיה שזריקות אפידורל לגב התחתון במקרים של כאבי סיאטיקה טובות יותר באופן משמעותי מזריקות דמה בהורדת כאב ובשיפור תפקוד, ולפיכך נדרש מחקר נוסף בנושא.

באופן מפורט יותר הממצאים הראו יתרון קטן מאוד ולא משמעותי של זריקות אפידורל של סטרואידים ביחס לזריקות דמה הפחתת הכאב ובשיפר התפקוד, ובנוסף, גם כאשר היה יתרון קטן ההשפעה המיטיבה הייתה קצרת מועד.

הרבה מהמחקרים לא דיווחו בצורה מסודרת על תופעות הלוואי הנפוצות אחרי ההזרקה ועל שכיחותם ולכן היה קשה לכותבים לקבוע את בטיחות ההזרקות. במאמרים שכן דווחו תופעות לוואי הם כללו כאבים באזור ההזרקה בגב, כאבי ראש, כאבים בגב עליון, עליה בלחץ דם, שינוי זמני במחזור החודשי, בחילה, צפצופים באוזניים ועוד.

לעומת ממצאי הסקירה הנ"ל, מהדיווחים שאני מקבל ממטופלים שמגיעים אלי לטיפול ועברו הזרקות כאלו עולה תמונה מורכבת יותר וניכר שיש שונות בין אישית גדולה בתגובות להזרקת סטרואידים: חלק מהמטופלים מדווחים על הטבה משמעותית לזמן רב, חלקם על הטבה חלקית בלבד, חלקם על הטבה קצרת מועד, וחלקם לא מדווחים על הטבה בכלל.

הדבר מדגים פער בין הקליניקה לבין הממצאים המחקריים ואת הקושי לבסס באופן מוחלט את ההחלטות הטיפוליות על הספרות המחקרית שבבסיס הטיפול מבוסס הראיות. מודל מרחיב יותר הוא מודל שנותן משקל גם לידע והניסיון של המטפל ולהעדפות והאמונות של המטופל. מודל זה נקרא לפעמים Evidence Informed Practice. בראיה מרחיבה ההחלטה על ההתערבות הרפואית נעשית תוך שקילת המידע המחקרי העדכני, הידע והניסיון של המטפל תוך שיתוף מלא של המטופל ובהסכמתו.


אני מקווה שבפעם הבאה שכול רופא או פיזיותרפיסט שמציע לכם טיפול מסוג כלשהוא הוא, ישתף אתכם בידע המחקרי על יעילות הטיפול המוצע במידה וקיים או לא, בניסיון האישי שלו לגבי יעילות הטיפול במקרים דומים שראה בעבר וכמובן יתחשב ברצונות והאמונות שלכם.

שלכם, דביר חן קליניקה לפיזיותרפיה

צפייה 10 תגובות